sábado, 31 de julho de 2010
Fenômeno do Sono Ligado ao Desenvolvimento Futuro de Parkinson
O distúrbio comportamental do sono REM, uma condição caracterizada por ausência da atonia muscular generalizada que caracteriza a fase do sono associada com movimentos oculares rápidos (sono REM), pode ocorrer até 50 anos antes do surgimento de doenças neurodegenerativas caracterizadas pelo acúmulo de alfa-sinucleína nos neurônios (sinucleopatias). Dessas doenças, a mais comum é a doença de Parkinson, mas também pode preceder a demência por corpos de Lewy e a atrofia de múltiplos sistemas. Os pacientes com distúrbio comportamental do sono REM apresentam comportamento violento durante o sono, muitas vezes causando lesões para eles mesmos ou para os companheiros de cama. Isso ocorre porque os movimentos, geralmente inibidos pela atonia do sono REM, estão liberados pela perda da atonia. Consequentemente, os pacientes materializam o conteúdo dos sonhos. Já se conhecia a associação entre distúrbio comportamental do sono REM e sinucleopatias, mas o artigo publicado na revista americana Neurology, acompanhado por um editorial (Neurology 2010;75:488-489,494-499), reforça que como a latência entre o surgimento do transtorno comportamental do sono REM e a doença neurodegenerativa pode ser de até 50 anos, talvez esse distúrbio do sono possa ser um marcador precoce dessas doenças. A confirmação desses achados pode ser um importante avanço, principalmente quando uma estratégia neuroprotetora efetiva esteja disponível, já que ela poderá ser iniciada muitos anos antes das primeiras manifestações clínicas da neurodegeneração. Por razões desconhecidas, a associação entre distúrbio comportamental do sono REM e Parkinson é muito mais forte em homens do que em mulheres.
quinta-feira, 29 de julho de 2010
Cefaléia Crônica Diária
01. O que é cefaléia crônica diária?
É uma dor de cabeça que ocorre todos os dias ou quase todos os dias (pelo menos 15 dias por mês) por mais de 3 meses.
02. Qual a frequência dessa cefaléia na população?
Estudos epidemiológicos apontam que 3 a 5% da população adulta mundial sofre de cefaléia crônica diária importante o suficiente para causar algum tipo de incapacidade. Cefaléia crônica é a segunda causa mais comum de consulta neurológica ambulatorial, perdendo apenas para os transtornos do humor, como depressão e ansiedade.
03. Quais são os tipos de cefaléia crônica diária?
Existem quatro formas mais comuns de cefaléia crônica diária: enxaqueca transformada, cefaléia tipo tensão crônica, cefaléia nova diária e persistente e hemicrânia contínua. Sem dúvida nenhuma enxaqueca transformada e cefaléia tipo tensão crônica são as mais comuns.
04. E quais são os fatores de risco para esse tipo de cefaléia?
Sexo feminino
Abuso de analgésicos
Depressão
Ansiedade
Obesidade
Consumo exagerado de cafeína
05. O que é enxaqueca transformada?
Dores de cabeça em caráter diário ou quase diário (mais de 5 vezes por semana) que podem ter evoluído de uma enxaqueca de manifestação episódica. É exatamente isto! A enxaqueca que se apresentava em crises intensas, mas com intervalos sem dor, passa ao longo do tempo a se apresentar todos os dias! Muitos pacientes apresentam a dor diária sem aquelas características associadas (tais como enjôo, vômitos, intolerância à claridade, ruídos e odores) da crise de enxaqueca ou com estes sintomas revelando-se de intensidade mais leve e chamando menos a atenção do paciente. Essa dor diária assemelha-se, em termos de apresentação clínica para o paciente e para o médico, a uma dor de cabeça do tipo tensional e freqüentemente confunde o médico não acostumado, fazendo-o pensar em uma dor de cabeça puramente do tipo tensional. Entretanto, e isto deve ser mais uma vez enfatizado, a própria enxaqueca quando evolui para apresentação diária, perde várias de suas características e assume uma intensidade mais leve com menos sintomas associados.
06. Qual a diferença entre a enxaqueca comum e a enxaqueca transformada?
A enxaqueca comum é esporádica, ocorre apenas algumas vezes por mês ou algumas vezes por ano. Ela geralmente é intensa e se acompanha de náuseas ou vômitos, fotofobia e fonofobia, piora com atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas e geralmente melhora com o uso de analgésicos como antiinflamatórios e triptanos. Já a enxaqueca transformada é uma cefaléia crônica, ocorrendo quase todos os dias, menos intensa e que não responde aos analgésicos, podendo inclusive ser induzida ou piorar com o uso frequente e crônico de analgésicos.
07. Há necessidade de algum exame de imagem da cabeça?
Somente 1% dos pacientes que tem cefaléia crônica com exame neurológico normal vão apresentar algum problema importante na cabeça e somente 1 em cada 1000 pacientes terá alguma doença tratável cirurgicamente. Portanto, exames de imagem devem ser evitados, principalmente a tomografia de crânio, que tem uma dose elevada de radiação.
Alguns sinais ou bandeiras vermelhas são tidos como razões para solicitação de exames de imagem ou investigações mais aprofundadas em pacientes com cefaléia:
• Cefaléia iniciando após os 50 anos de idade (tumores, arterite temporal).
• Cefaléia intensa de início súbito (hemorragia subaracnóide, encefalopatia hipertensiva).
• Aumento da freqüência e da severidade das cefaléias (tumores, outras lesões em massa).
• Cefaléia em pacientes com fatores de risco para HIV (linfoma primário do sistema nervoso, neurotoxoplasmose, meningite criptocócica e outras doenças oportunistas).
• Cefaléia em pacientes com câncer (metástases meníngeas ou parenquimatosas).
• Cefaléia acompanhada de febre e rigidez de nuca e confusão mental (meningites, encefalites, abscessos).
• Presença de secreção nasal purulenta e sinais de gripe (sinusite)
• Presença de hipertensão arterial (encefalopatia hipertensiva, AVC isquêmico ou hemorrágico, feocromocitoma).
• Presença de papiledema (tumores, neurite óptica, hipertensão intracraniana benigna).
• Presença de hemorragia sub-hialóide da retina (hemorragia subaracnóide).
• Presença de paralisia do III par (aneurisma de comunicante posterior, herniação de uncus incipiente).
• Ausência de reflexos fotomotor e consensual (neurite óptica).
• Presença de oftalmoplegia (fístula carótido-cavernosa, síndrome de Tolosa-Hunt, tumores da órbita).
• Presença de outros sintomas neurológicos focais como hemiparesia, afasia, ataxia, dismetria, ausência do reflexo córneo-palpebral, etc (lesões em massa).
• Presença de neurofibromas (tumores intracranianos da neurofibromatose)
• Cefaléia no contexto de trauma de crânio (hematomas, infecções).
08. Qual o tratamento da cefaléia crônica diária?
A primeira e mais importante medida é parar de tomar todos os analgésicos. As únicas medicações permitidas para o alívio da dor são os AINE. No início as dores vão piorar, mas após alguns dias os pacientes já notam melhora significativa da frequência e severidade da dor de cabeça. Concomitantemente, os pacientes devem usar uma medicação preventiva de dor. Os antidepressivos tricíclicos, alguns anticonvulsivantes e a toxina botulínica são os medicamentos mais eficazes na prevenção de recorrência das dores.
09. Quais as complicações dos pacientes não tratados e diagnosticados adequadamente?
Piora da qualidade de vida, depressão, ansiedade por achar que tem uma doença grave na cabeça e perda de produtividade no trabalho ou escola. Portanto, se o telespectador tiver 3 ou mais cefaléias por semana, tomar analgésicos quase todos os dias para dor de cabeça ou a dor estiver ficando cada vez pior, procure um neurologista rapidamente.
10. Quais os seus conselhos para os pacientes que sofrem desse tipo terrível de cefaléia?
Parar imediatamente o uso abusivo de analgésicos para a dor.
Procurar um neurologista de confiança para iniciar um tratamento preventivo eficaz
Implementar um programa de mudança do estilo de vida que inclui a prática de atividade física rotineira, dieta saudável, perda de peso, sono adequado e técnicas de relaxamento.
É uma dor de cabeça que ocorre todos os dias ou quase todos os dias (pelo menos 15 dias por mês) por mais de 3 meses.
02. Qual a frequência dessa cefaléia na população?
Estudos epidemiológicos apontam que 3 a 5% da população adulta mundial sofre de cefaléia crônica diária importante o suficiente para causar algum tipo de incapacidade. Cefaléia crônica é a segunda causa mais comum de consulta neurológica ambulatorial, perdendo apenas para os transtornos do humor, como depressão e ansiedade.
03. Quais são os tipos de cefaléia crônica diária?
Existem quatro formas mais comuns de cefaléia crônica diária: enxaqueca transformada, cefaléia tipo tensão crônica, cefaléia nova diária e persistente e hemicrânia contínua. Sem dúvida nenhuma enxaqueca transformada e cefaléia tipo tensão crônica são as mais comuns.
04. E quais são os fatores de risco para esse tipo de cefaléia?
Sexo feminino
Abuso de analgésicos
Depressão
Ansiedade
Obesidade
Consumo exagerado de cafeína
05. O que é enxaqueca transformada?
Dores de cabeça em caráter diário ou quase diário (mais de 5 vezes por semana) que podem ter evoluído de uma enxaqueca de manifestação episódica. É exatamente isto! A enxaqueca que se apresentava em crises intensas, mas com intervalos sem dor, passa ao longo do tempo a se apresentar todos os dias! Muitos pacientes apresentam a dor diária sem aquelas características associadas (tais como enjôo, vômitos, intolerância à claridade, ruídos e odores) da crise de enxaqueca ou com estes sintomas revelando-se de intensidade mais leve e chamando menos a atenção do paciente. Essa dor diária assemelha-se, em termos de apresentação clínica para o paciente e para o médico, a uma dor de cabeça do tipo tensional e freqüentemente confunde o médico não acostumado, fazendo-o pensar em uma dor de cabeça puramente do tipo tensional. Entretanto, e isto deve ser mais uma vez enfatizado, a própria enxaqueca quando evolui para apresentação diária, perde várias de suas características e assume uma intensidade mais leve com menos sintomas associados.
06. Qual a diferença entre a enxaqueca comum e a enxaqueca transformada?
A enxaqueca comum é esporádica, ocorre apenas algumas vezes por mês ou algumas vezes por ano. Ela geralmente é intensa e se acompanha de náuseas ou vômitos, fotofobia e fonofobia, piora com atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas e geralmente melhora com o uso de analgésicos como antiinflamatórios e triptanos. Já a enxaqueca transformada é uma cefaléia crônica, ocorrendo quase todos os dias, menos intensa e que não responde aos analgésicos, podendo inclusive ser induzida ou piorar com o uso frequente e crônico de analgésicos.
07. Há necessidade de algum exame de imagem da cabeça?
Somente 1% dos pacientes que tem cefaléia crônica com exame neurológico normal vão apresentar algum problema importante na cabeça e somente 1 em cada 1000 pacientes terá alguma doença tratável cirurgicamente. Portanto, exames de imagem devem ser evitados, principalmente a tomografia de crânio, que tem uma dose elevada de radiação.
Alguns sinais ou bandeiras vermelhas são tidos como razões para solicitação de exames de imagem ou investigações mais aprofundadas em pacientes com cefaléia:
• Cefaléia iniciando após os 50 anos de idade (tumores, arterite temporal).
• Cefaléia intensa de início súbito (hemorragia subaracnóide, encefalopatia hipertensiva).
• Aumento da freqüência e da severidade das cefaléias (tumores, outras lesões em massa).
• Cefaléia em pacientes com fatores de risco para HIV (linfoma primário do sistema nervoso, neurotoxoplasmose, meningite criptocócica e outras doenças oportunistas).
• Cefaléia em pacientes com câncer (metástases meníngeas ou parenquimatosas).
• Cefaléia acompanhada de febre e rigidez de nuca e confusão mental (meningites, encefalites, abscessos).
• Presença de secreção nasal purulenta e sinais de gripe (sinusite)
• Presença de hipertensão arterial (encefalopatia hipertensiva, AVC isquêmico ou hemorrágico, feocromocitoma).
• Presença de papiledema (tumores, neurite óptica, hipertensão intracraniana benigna).
• Presença de hemorragia sub-hialóide da retina (hemorragia subaracnóide).
• Presença de paralisia do III par (aneurisma de comunicante posterior, herniação de uncus incipiente).
• Ausência de reflexos fotomotor e consensual (neurite óptica).
• Presença de oftalmoplegia (fístula carótido-cavernosa, síndrome de Tolosa-Hunt, tumores da órbita).
• Presença de outros sintomas neurológicos focais como hemiparesia, afasia, ataxia, dismetria, ausência do reflexo córneo-palpebral, etc (lesões em massa).
• Presença de neurofibromas (tumores intracranianos da neurofibromatose)
• Cefaléia no contexto de trauma de crânio (hematomas, infecções).
08. Qual o tratamento da cefaléia crônica diária?
A primeira e mais importante medida é parar de tomar todos os analgésicos. As únicas medicações permitidas para o alívio da dor são os AINE. No início as dores vão piorar, mas após alguns dias os pacientes já notam melhora significativa da frequência e severidade da dor de cabeça. Concomitantemente, os pacientes devem usar uma medicação preventiva de dor. Os antidepressivos tricíclicos, alguns anticonvulsivantes e a toxina botulínica são os medicamentos mais eficazes na prevenção de recorrência das dores.
09. Quais as complicações dos pacientes não tratados e diagnosticados adequadamente?
Piora da qualidade de vida, depressão, ansiedade por achar que tem uma doença grave na cabeça e perda de produtividade no trabalho ou escola. Portanto, se o telespectador tiver 3 ou mais cefaléias por semana, tomar analgésicos quase todos os dias para dor de cabeça ou a dor estiver ficando cada vez pior, procure um neurologista rapidamente.
10. Quais os seus conselhos para os pacientes que sofrem desse tipo terrível de cefaléia?
Parar imediatamente o uso abusivo de analgésicos para a dor.
Procurar um neurologista de confiança para iniciar um tratamento preventivo eficaz
Implementar um programa de mudança do estilo de vida que inclui a prática de atividade física rotineira, dieta saudável, perda de peso, sono adequado e técnicas de relaxamento.
Síndrome das Pernas Inquietas
01. O que é síndrome das pernas inquietas?
A síndrome das pernas inquietas é uma doença neurológica que se caracteriza por uma sensação desagradável nas pernas, e menos frequentemente, nos braços que causa uma necessidade quase irresistível de se movimentar para obter alívio dos sintomas. A sensação desagradável é descrita pelos pacientes como formigamento, coceira, pinicamento, dor, queimação e sensação de bichos andando dentro da perna. Apesar do nome pitoresco e de ser comum, é muito pouco conhecida da população geral e mesmo da comunidade médica em geral. Como conseqüência ela é subdiagnosticada, principalmente por não especialistas.
02. A síndrome das pernas inquietas é comum?
É extremamente comum quando comparada com outras doenças amplamente conhecidas da população. Estudos epidemiológicos apontam que a SPI ocorre em aproximadamente 5 a 15% das pessoas. A epilepsia, por exemplo, atinge apenas 1% da população e a doença de Parkinson tem incidência menor que 0.5%. A incidência da síndrome das pernas inquietas pode ser comparada com a da enxaqueca, que atinge 6% dos homens e 18% das mulheres. Um estudo realizado por nós em conjunto com alunos do curso de medicina da UEM e o departamento de Medicina da Família encontrou prevalência de 10% entre pacientes acima de 40 anos. O interessante é que nenhum dos pacientes com critérios diagnósticos para a doença tinha sido diagnosticado anteriormente, apesar da natureza crônica dos sintomas em todos eles. Portanto, a SPI é provavelmente a doença mais comum que as pessoas nunca ouviram falar.
03. Como se faz o diagnóstico dessa doença?
O diagnóstico da SPI é essencialmente clínico. O grupo de estudo internacional em síndrome das pernas inquietas estabeleceu quatro critérios diagnósticos que devem ser preenchidos para o diagnóstico:
A. Urgência em movimentar as pernas devido a sensação desagradável.
B. Início ou piora dos sintomas durante o repouso ou inatividade.
C. Alívio dos sintomas com os movimentos.
D. Piora dos sintomas ao anoitecer e durante a noite.
Os critérios diagnósticos auxiliares são:
E. Presença de movimentos periódicos durante o sono (geralmente notado pelo companheiro de cama).
F. História familiar.
G. Melhora significativa com baixas doses de agentes dopaminérgicos.
04. Há qualquer interferência com o sono?
Sim. Os pacientes com SPI têm grande dificuldade para dormir, pois os sintomas se exacerbam no início da noite e primeira metade da madrugada, interferindo diretamente na capacidade dos pacientes em pegar no sono. Isso causa insônia crônica com repercussões importantes para o funcionamento diurno. É frequente que os pacientes com síndrome das pernas inquietas se queixem de sonolência diurna, cansaço e dificuldade de concentração e memória, devido ao sono não restaurador noturno. Aproximadamente 80% dos pacientes com SPI também apresentam uma condição conhecida como movimentos periódicos dos membros durante o sono, onde movimentos involuntários de flexão do pé e perna ocorrem periodicamente a cada 15 a 40 segundos enquanto o paciente está dormindo. Esses movimentos geralmente não são notados pelo paciente e sim pelo companheiro de cama. Além disso, a ocorrência da síndrome da apnéia do sono é elevada em pacientes com síndrome das pernas inquietas.
05. Quais são as causas da síndrome das pernas inquietas?
A doença não tem uma causa definida em aproximadamente 75% dos casos, quando ela é chamada de primária. Fatores genéticos foram encontrados em pelo menos metade desses pacientes. História familiar é comum. A incidência em familiares de primeiro grau é cinco vezes maior que na população geral. Desregulação do neurotransmissor dopamina parece estar relacionada com a doença, assim como deficiência de ferro na substância negra. Cerca de 25% dos pacientes têm alguma condição ou doença que está associada com aumento de chance de desenvolvimento de SPI, incluindo anemia com deficiência de ferro, gestação, insuficiência renal crônica, diabetes, doenças da tireóide, neuropatia periférica, doença de Parkinson e uso de alguns medicamentos como antidepressivos, metoclopramida (plasil) e lítio. Os sintomas também podem ser exacerbados pela ingesta excessiva de cafeína, bebidas alcoólicas e hábito de fumar cigarros.
06. A doença somente acomete adultos?
Não. Embora a doença seja mais comum em idosos, ela também pode ocorrer em jovens e crianças.
07. Que doenças podem ser confundidas com a síndrome das pernas inquietas?
- Neuropatias periféricas são as mais difíceis de diferenciar.
- Acatisia, uma forma de agitação motora involuntária comum em pacientes que usam medicamentos para doenças mentais.
- Insuficiência vascular periférica
- Transtorno com déficit de atenção e hiperatividade em crianças
08. Qual o especialista mais indicado para o diagnóstico e tratamento da SPI?
O neurologista é o especialista mais habilitado para o diagnóstico e o tratamento. Campanhas de educação da comunidade, assim como dos médicos generalistas são fundamentais para que a doença seja mais reconhecida na população geral.
09. Que exames complementares podem ajudar no diagnóstico?
O diagnóstico da SPI é essencialmente clínico, ou seja, é feito apenas com a história e o exame físico do paciente. Alguns exames complementares são necessários para detectar a causa ou descartar outros diagnósticos diferenciais. Exames de sangue incluindo hemograma, dosagem de ferro e ferritina, função renal, função tireoidiana, magnésio, vitamina B12, ácido fólico e glicose de jejum são obrigatórios em todos os pacientes. Teste de gravidez é recomendável em mulheres, embora quando os sintomas surgem na gestação, geralmente o diagnóstico de gravidez já está confirmado. A eletroneuromiografia deve ser solicitada nos pacientes em que há suspeita de neuropatia periférica. A polissonografia é um exame do sono que pode mostrar a diminuição da eficiência do sono e a presença dos movimentos periódicos dos membros (> 5 por minuto).
10. A doença tem cura?
Depende. Se a doença for secundária a alguma outra doença, o tratamento adequado da doença de base causa desaparecimento dos sintomas. Em mulheres grávidas ela costuma desaparecer um mês após o parto.
11. Quais os cuidados não farmacológicos que os pacientes devem tomar em casa?
- massagens locais
- alongamentos
- repousar os pés em balde de água quente
- compressas geladas
- técnicas de relaxamento como meditação e yoga
- boa higiene do sono
- praticar atividade física leve a moderada.
- evitar cafeína, álcool e cigarros.
- manter atividade mental no final da tarde e início da noite.
12. Quais são os seus conselhos para pacientes que sofrem de síndrome das pernas inquietas?
Procure um neurologista de sua confiança e siga as recomendações à risca que as taxas de melhora são excelentes, com repercussão importante sobre a sua qualidade de vida.
A síndrome das pernas inquietas é uma doença neurológica que se caracteriza por uma sensação desagradável nas pernas, e menos frequentemente, nos braços que causa uma necessidade quase irresistível de se movimentar para obter alívio dos sintomas. A sensação desagradável é descrita pelos pacientes como formigamento, coceira, pinicamento, dor, queimação e sensação de bichos andando dentro da perna. Apesar do nome pitoresco e de ser comum, é muito pouco conhecida da população geral e mesmo da comunidade médica em geral. Como conseqüência ela é subdiagnosticada, principalmente por não especialistas.
02. A síndrome das pernas inquietas é comum?
É extremamente comum quando comparada com outras doenças amplamente conhecidas da população. Estudos epidemiológicos apontam que a SPI ocorre em aproximadamente 5 a 15% das pessoas. A epilepsia, por exemplo, atinge apenas 1% da população e a doença de Parkinson tem incidência menor que 0.5%. A incidência da síndrome das pernas inquietas pode ser comparada com a da enxaqueca, que atinge 6% dos homens e 18% das mulheres. Um estudo realizado por nós em conjunto com alunos do curso de medicina da UEM e o departamento de Medicina da Família encontrou prevalência de 10% entre pacientes acima de 40 anos. O interessante é que nenhum dos pacientes com critérios diagnósticos para a doença tinha sido diagnosticado anteriormente, apesar da natureza crônica dos sintomas em todos eles. Portanto, a SPI é provavelmente a doença mais comum que as pessoas nunca ouviram falar.
03. Como se faz o diagnóstico dessa doença?
O diagnóstico da SPI é essencialmente clínico. O grupo de estudo internacional em síndrome das pernas inquietas estabeleceu quatro critérios diagnósticos que devem ser preenchidos para o diagnóstico:
A. Urgência em movimentar as pernas devido a sensação desagradável.
B. Início ou piora dos sintomas durante o repouso ou inatividade.
C. Alívio dos sintomas com os movimentos.
D. Piora dos sintomas ao anoitecer e durante a noite.
Os critérios diagnósticos auxiliares são:
E. Presença de movimentos periódicos durante o sono (geralmente notado pelo companheiro de cama).
F. História familiar.
G. Melhora significativa com baixas doses de agentes dopaminérgicos.
04. Há qualquer interferência com o sono?
Sim. Os pacientes com SPI têm grande dificuldade para dormir, pois os sintomas se exacerbam no início da noite e primeira metade da madrugada, interferindo diretamente na capacidade dos pacientes em pegar no sono. Isso causa insônia crônica com repercussões importantes para o funcionamento diurno. É frequente que os pacientes com síndrome das pernas inquietas se queixem de sonolência diurna, cansaço e dificuldade de concentração e memória, devido ao sono não restaurador noturno. Aproximadamente 80% dos pacientes com SPI também apresentam uma condição conhecida como movimentos periódicos dos membros durante o sono, onde movimentos involuntários de flexão do pé e perna ocorrem periodicamente a cada 15 a 40 segundos enquanto o paciente está dormindo. Esses movimentos geralmente não são notados pelo paciente e sim pelo companheiro de cama. Além disso, a ocorrência da síndrome da apnéia do sono é elevada em pacientes com síndrome das pernas inquietas.
05. Quais são as causas da síndrome das pernas inquietas?
A doença não tem uma causa definida em aproximadamente 75% dos casos, quando ela é chamada de primária. Fatores genéticos foram encontrados em pelo menos metade desses pacientes. História familiar é comum. A incidência em familiares de primeiro grau é cinco vezes maior que na população geral. Desregulação do neurotransmissor dopamina parece estar relacionada com a doença, assim como deficiência de ferro na substância negra. Cerca de 25% dos pacientes têm alguma condição ou doença que está associada com aumento de chance de desenvolvimento de SPI, incluindo anemia com deficiência de ferro, gestação, insuficiência renal crônica, diabetes, doenças da tireóide, neuropatia periférica, doença de Parkinson e uso de alguns medicamentos como antidepressivos, metoclopramida (plasil) e lítio. Os sintomas também podem ser exacerbados pela ingesta excessiva de cafeína, bebidas alcoólicas e hábito de fumar cigarros.
06. A doença somente acomete adultos?
Não. Embora a doença seja mais comum em idosos, ela também pode ocorrer em jovens e crianças.
07. Que doenças podem ser confundidas com a síndrome das pernas inquietas?
- Neuropatias periféricas são as mais difíceis de diferenciar.
- Acatisia, uma forma de agitação motora involuntária comum em pacientes que usam medicamentos para doenças mentais.
- Insuficiência vascular periférica
- Transtorno com déficit de atenção e hiperatividade em crianças
08. Qual o especialista mais indicado para o diagnóstico e tratamento da SPI?
O neurologista é o especialista mais habilitado para o diagnóstico e o tratamento. Campanhas de educação da comunidade, assim como dos médicos generalistas são fundamentais para que a doença seja mais reconhecida na população geral.
09. Que exames complementares podem ajudar no diagnóstico?
O diagnóstico da SPI é essencialmente clínico, ou seja, é feito apenas com a história e o exame físico do paciente. Alguns exames complementares são necessários para detectar a causa ou descartar outros diagnósticos diferenciais. Exames de sangue incluindo hemograma, dosagem de ferro e ferritina, função renal, função tireoidiana, magnésio, vitamina B12, ácido fólico e glicose de jejum são obrigatórios em todos os pacientes. Teste de gravidez é recomendável em mulheres, embora quando os sintomas surgem na gestação, geralmente o diagnóstico de gravidez já está confirmado. A eletroneuromiografia deve ser solicitada nos pacientes em que há suspeita de neuropatia periférica. A polissonografia é um exame do sono que pode mostrar a diminuição da eficiência do sono e a presença dos movimentos periódicos dos membros (> 5 por minuto).
10. A doença tem cura?
Depende. Se a doença for secundária a alguma outra doença, o tratamento adequado da doença de base causa desaparecimento dos sintomas. Em mulheres grávidas ela costuma desaparecer um mês após o parto.
11. Quais os cuidados não farmacológicos que os pacientes devem tomar em casa?
- massagens locais
- alongamentos
- repousar os pés em balde de água quente
- compressas geladas
- técnicas de relaxamento como meditação e yoga
- boa higiene do sono
- praticar atividade física leve a moderada.
- evitar cafeína, álcool e cigarros.
- manter atividade mental no final da tarde e início da noite.
12. Quais são os seus conselhos para pacientes que sofrem de síndrome das pernas inquietas?
Procure um neurologista de sua confiança e siga as recomendações à risca que as taxas de melhora são excelentes, com repercussão importante sobre a sua qualidade de vida.
Mitos sobre Enxaqueca
1. A enxaqueca não é uma doença grave
Ao contrário do que se imagina, a enxaqueca não é uma doença banal. Ela intefere seriamente a qualidade de vida dos sofredores. A Organização Mundial de Saúde colocou a enxaqueca entre as doenças mais incapacitantes da humanidade. Ela causa abstenção ao trabalho, diminuição da produtividade, perda de oportunidades profissionais e sociais. Em casos extremos os pacientes podem sofrer complicações médicas graves, como derrame cerebral (AVC), principalmente em mulheres fumantes e usuárias de anticoncepcionais orais.
2. Para ser enxaqueca tem que haver sintomas visuiais
A presença de aura visual como pontos luminosos ou borramento visual ocorre em apenas 15% dos pacientes com enxaqueca. A grande maioria dos pacientes não apresenta aura antes das crises.
3. Qualquer dor de cabeça é enxaqueca
Embora seja a causa mais comum de cefaléia incapacitante, a enxaqueca é apenas uma das mais de 150 diferentes formas de cefaléia catalogadas pela Sociedade Internacional de Cefaléias. Suas características mais marcantes incluem o aspecto pulsátil, uni ou bilateral, associada a náuseas e algumas vezes vômitos, sensibilidade à luz ou ao barulho e intolerância a odores fortes. Com frequência piora com atividades corriqueiras como subir escadas ou levantar peso. As dores duram de 4 a 72 horas, quando não tratadas. História familiar é muito frequente, mas não obrigatória. Em mulheres pode haver uma forte associação com as menstruações.
4. Exames de imagem são essenciais para o diagnóstico
Nos casos típicos os exames de imagem são normais e não ajudam no diagnóstico. Uma boa história clínica e um exame neurológico cuidadoso são suficientes para o diagnóstico na grande maioria dos pacientes. Os exames serão necessários apenas nos casos atípicos ou quando houver alguma anormalidade no exame neurológico. Exames de tomografia computadorizada são muito populares entre médicos e pacientes e devem ser evitados em casos típicos, pois além de serem inúteis, estão associados com elevadas doses de radiação e um risco potencial, principalmente para crianças e jovens.
5. Dor de cabeça é problema de visão
É muito comum que pacientes procurem o oftalmologista quando sentem dores de cabeça por acharem que a dor é causada por problemas de visão e sinônimo de indicação de óculos. Muitos pacientes procuram o neurologista apenas após começarem a usar óculos e descobrirem que suas dores continuam. Embora algumas doenças oculares como glaucoma e uveíte possam causar cefaléia, os defeitos de refração como mioptia, hipermetropia e presbiopia não causam cefaléia. Em casos excepcionais, principalmente em crianças, o astigmatismo pode causar cefaléia, mas que é diferente da enxaqueca.
6. Dor de cabeça crônica é sinusite
Muitas pessoas que sofrem de cefaléia crônica são diagnosticadas como portadoras de sinusite, impossibilitando o tratamento correto e aumentando o sofrimento. As sinusites crônicas raramente causam dor de cabeça. Já as sinusites agudas com frequência se associam com cefaléia, mas geralmente estão associadas com febre, obstrução nasal, descarga nasal amarelada e espessa e mal estar geral. Raramente duram mais que duas semanas, mesmo quando não tratadas. O fato de muitos pacientes com enxaqueca teram sintomas de obstrução nasal durante as crises aumenta ainda mais a confusão. A verdade é que estudos mostram que 9 em cada 10 pessoas que tem diagnóstico de sinusite para cefaléias crônicas ou recorrentes tem, de fato, enxaqueca.
7. Enxaqueca é problema do fígado
Como muitos pacientes com enxaqueca apresentam náuseas e vômitos durante suas crises e tenham gastroparesia (dificuldade de esvaziar o estômago) e associação de crises com alguns alimentos, a associação com doenças do fígado e do estômago é inevitável. Entretanto, tanto as náuseas como os vômitos e a gastroparesia são sintomas gerados pelas substâncias liberadas pelo cérebro durante a crise.
8. Analgésicos em auto-medicação resolvem o problema
Esse conceito é disseminado entre a população e é muito perigoso. Como a enxaqueca é uma doença progressiva em muitos casos, o sofredor da doença tende a abusar de analgésicos, cada vez mais fortes e com maior frequência. Essa atitude tende a cronificar a dor, causando cefaléia diária ou quase diária, causando grande transtorno e incapacidade aos pacientes. Mesmo analgésicos comuns, de venda livre nas farmácias podem causar cronificação da cefaléia. Menos de 3 meses de uso de mais de 2 pílulas de analgésicos por semana pode ser suficiente para cronificar a cefaléia. Propagandas na mídia do tipo "Tomou Doril, a dor sumiu" deveriam ser banidas. Sempre que tiver cefaléias frequentes, necessitando o uso periódico de analgésicos de qualquer tipo, procure um neurologista. Ele é o profissional mais preparado para ajudá-lo.
9. Qualquer médico irá reconhecer e tratar apropriadamente a enxaqueca
Embora seja uma doença muito comum (afeta 18% das mulheres e 6% dos homens), a enxaqueca é uma das doenças mais subdiagnosticadas da medicina. Aproximadamente 60% das mulheres e 70% dos homens com enxaqueca nunca foram diagnosticados pelos seus médicos. A falta de familiaridade dos médicos não especialistas com enxaqueca atrasa o diagnóstico e perpetua o sofrimento dos pacientes. A prática generalizada de prescrever analgésicos como sintomáticos para as dores, sem se preocupar com o tratamento profilático das crises, aumenta consideravelmente o risco de abuso de analgésicos e cronificação da dor.
Ao contrário do que se imagina, a enxaqueca não é uma doença banal. Ela intefere seriamente a qualidade de vida dos sofredores. A Organização Mundial de Saúde colocou a enxaqueca entre as doenças mais incapacitantes da humanidade. Ela causa abstenção ao trabalho, diminuição da produtividade, perda de oportunidades profissionais e sociais. Em casos extremos os pacientes podem sofrer complicações médicas graves, como derrame cerebral (AVC), principalmente em mulheres fumantes e usuárias de anticoncepcionais orais.
2. Para ser enxaqueca tem que haver sintomas visuiais
A presença de aura visual como pontos luminosos ou borramento visual ocorre em apenas 15% dos pacientes com enxaqueca. A grande maioria dos pacientes não apresenta aura antes das crises.
3. Qualquer dor de cabeça é enxaqueca
Embora seja a causa mais comum de cefaléia incapacitante, a enxaqueca é apenas uma das mais de 150 diferentes formas de cefaléia catalogadas pela Sociedade Internacional de Cefaléias. Suas características mais marcantes incluem o aspecto pulsátil, uni ou bilateral, associada a náuseas e algumas vezes vômitos, sensibilidade à luz ou ao barulho e intolerância a odores fortes. Com frequência piora com atividades corriqueiras como subir escadas ou levantar peso. As dores duram de 4 a 72 horas, quando não tratadas. História familiar é muito frequente, mas não obrigatória. Em mulheres pode haver uma forte associação com as menstruações.
4. Exames de imagem são essenciais para o diagnóstico
Nos casos típicos os exames de imagem são normais e não ajudam no diagnóstico. Uma boa história clínica e um exame neurológico cuidadoso são suficientes para o diagnóstico na grande maioria dos pacientes. Os exames serão necessários apenas nos casos atípicos ou quando houver alguma anormalidade no exame neurológico. Exames de tomografia computadorizada são muito populares entre médicos e pacientes e devem ser evitados em casos típicos, pois além de serem inúteis, estão associados com elevadas doses de radiação e um risco potencial, principalmente para crianças e jovens.
5. Dor de cabeça é problema de visão
É muito comum que pacientes procurem o oftalmologista quando sentem dores de cabeça por acharem que a dor é causada por problemas de visão e sinônimo de indicação de óculos. Muitos pacientes procuram o neurologista apenas após começarem a usar óculos e descobrirem que suas dores continuam. Embora algumas doenças oculares como glaucoma e uveíte possam causar cefaléia, os defeitos de refração como mioptia, hipermetropia e presbiopia não causam cefaléia. Em casos excepcionais, principalmente em crianças, o astigmatismo pode causar cefaléia, mas que é diferente da enxaqueca.
6. Dor de cabeça crônica é sinusite
Muitas pessoas que sofrem de cefaléia crônica são diagnosticadas como portadoras de sinusite, impossibilitando o tratamento correto e aumentando o sofrimento. As sinusites crônicas raramente causam dor de cabeça. Já as sinusites agudas com frequência se associam com cefaléia, mas geralmente estão associadas com febre, obstrução nasal, descarga nasal amarelada e espessa e mal estar geral. Raramente duram mais que duas semanas, mesmo quando não tratadas. O fato de muitos pacientes com enxaqueca teram sintomas de obstrução nasal durante as crises aumenta ainda mais a confusão. A verdade é que estudos mostram que 9 em cada 10 pessoas que tem diagnóstico de sinusite para cefaléias crônicas ou recorrentes tem, de fato, enxaqueca.
7. Enxaqueca é problema do fígado
Como muitos pacientes com enxaqueca apresentam náuseas e vômitos durante suas crises e tenham gastroparesia (dificuldade de esvaziar o estômago) e associação de crises com alguns alimentos, a associação com doenças do fígado e do estômago é inevitável. Entretanto, tanto as náuseas como os vômitos e a gastroparesia são sintomas gerados pelas substâncias liberadas pelo cérebro durante a crise.
8. Analgésicos em auto-medicação resolvem o problema
Esse conceito é disseminado entre a população e é muito perigoso. Como a enxaqueca é uma doença progressiva em muitos casos, o sofredor da doença tende a abusar de analgésicos, cada vez mais fortes e com maior frequência. Essa atitude tende a cronificar a dor, causando cefaléia diária ou quase diária, causando grande transtorno e incapacidade aos pacientes. Mesmo analgésicos comuns, de venda livre nas farmácias podem causar cronificação da cefaléia. Menos de 3 meses de uso de mais de 2 pílulas de analgésicos por semana pode ser suficiente para cronificar a cefaléia. Propagandas na mídia do tipo "Tomou Doril, a dor sumiu" deveriam ser banidas. Sempre que tiver cefaléias frequentes, necessitando o uso periódico de analgésicos de qualquer tipo, procure um neurologista. Ele é o profissional mais preparado para ajudá-lo.
9. Qualquer médico irá reconhecer e tratar apropriadamente a enxaqueca
Embora seja uma doença muito comum (afeta 18% das mulheres e 6% dos homens), a enxaqueca é uma das doenças mais subdiagnosticadas da medicina. Aproximadamente 60% das mulheres e 70% dos homens com enxaqueca nunca foram diagnosticados pelos seus médicos. A falta de familiaridade dos médicos não especialistas com enxaqueca atrasa o diagnóstico e perpetua o sofrimento dos pacientes. A prática generalizada de prescrever analgésicos como sintomáticos para as dores, sem se preocupar com o tratamento profilático das crises, aumenta consideravelmente o risco de abuso de analgésicos e cronificação da dor.
Convênios são obrigados a liberar exames, procedimentos e internamentos de médicos particulares.
Você que tem um plano de saúde já deve ter tido a indicação de um médico que não é credenciado ao seu plano. O preço da consulta não é o maior fator limitante, mas sim a possibilidade de ter que fazer exames complementares caros ou internamentos. O que pouca gente conhece é que existe uma resolução do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar), ligado ao Ministério da Saúde, que impede as operadoras de planos de saúde de negar autorização de procedimento em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada, cooperada ou referenciada da operadora. Portanto, você é livre para procurar o médico de sua preferência. Caso ele não seja credenciado pela sua operadora, você paga o valor da consulta e pode fazer os exames complementares solicitados ou se internar em hospitais aos cuidados desse profissional com pagamento pelo plano de saúde. Não é incomum que as operadoras neguem a liberação de procedimentos ou internamentos a profissionais nao credenciados, mas essa ação é ilegal e deve ser denunciada. Se o seu plano de saúde não liberar algum exame ou procedimento pelo fato de o médico não ser credenciado, denuncie na promotoria pública de seu município. O link para a página da resolução que pode ser impressa e mostrada ao plano ajuda bastante na argumentação com a operadora. Exija seus direitos. Você não paga barato e ninguém está fazendo favores a você.
(http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legislacao_integra.asp?id=86&id_original=0)
(http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legislacao_integra.asp?id=86&id_original=0)
Dicas para um Sono Melhor
• Exponha-se ao sol durante o dia, principalmente pela manhã (use protetor
solar).
• Mantenha um programa de exercícios físicos adequados longe do horário de
dormir (superior a 6 horas). O melhor horário para praticar exercícios é no
final da tarde. A hora da realização de exercícios é importante, pois ela se
relaciona com o seu ritmo circadiano (relógio biológico). As pessoas dormem
melhor quando a temperatura corporal diminui. Exercícios aumentam a
temperatura corporal, entretanto ocorre uma queda da temperatura após 5 a 6
horas do exercício. Isso irá coincidir com a hora de você dormir.
• Diminuir ou interromper o uso de cafeína, nicotina, bebidas alcoólicas e
outros estimulantes, pelo menos 4 horas antes de dormir.
• Evitar luzes, calor, frio e barulho excessivo no quarto. Seu quarto precisa
ser confortável.
• Não utilizar a cama para atividades diferentes de dormir, como
assistir televisão, estudar, etc.
• Tente restringir seu tempo de sono ao máximo de 8 horas por dia.
• Não fique na cama se não estiver com sono.
• Se você não conseguir dormir é recomendável levantar e realizar alguma
tarefa não estimulante até o sono aparecer.
• Evite comer excessivamente antes de dormir. Refeições leves são
recomendadas. Também não tome muito líquido após as 18 horas, pois haverá
necessidade de levantar para urinar.
• Tome um banho quente uma a duas horas antes de dormir.
• Procurar dormir e acordar sempre no mesmo horário, incluindo finais de
semana e feriados. Isso deve ser obedecido inclusive nos dias em que você
não dormiu quase nada. Sonecas durante o dia pioram o sono da noite seguinte.
solar).
• Mantenha um programa de exercícios físicos adequados longe do horário de
dormir (superior a 6 horas). O melhor horário para praticar exercícios é no
final da tarde. A hora da realização de exercícios é importante, pois ela se
relaciona com o seu ritmo circadiano (relógio biológico). As pessoas dormem
melhor quando a temperatura corporal diminui. Exercícios aumentam a
temperatura corporal, entretanto ocorre uma queda da temperatura após 5 a 6
horas do exercício. Isso irá coincidir com a hora de você dormir.
• Diminuir ou interromper o uso de cafeína, nicotina, bebidas alcoólicas e
outros estimulantes, pelo menos 4 horas antes de dormir.
• Evitar luzes, calor, frio e barulho excessivo no quarto. Seu quarto precisa
ser confortável.
• Não utilizar a cama para atividades diferentes de dormir, como
assistir televisão, estudar, etc.
• Tente restringir seu tempo de sono ao máximo de 8 horas por dia.
• Não fique na cama se não estiver com sono.
• Se você não conseguir dormir é recomendável levantar e realizar alguma
tarefa não estimulante até o sono aparecer.
• Evite comer excessivamente antes de dormir. Refeições leves são
recomendadas. Também não tome muito líquido após as 18 horas, pois haverá
necessidade de levantar para urinar.
• Tome um banho quente uma a duas horas antes de dormir.
• Procurar dormir e acordar sempre no mesmo horário, incluindo finais de
semana e feriados. Isso deve ser obedecido inclusive nos dias em que você
não dormiu quase nada. Sonecas durante o dia pioram o sono da noite seguinte.
domingo, 25 de julho de 2010
Uma Consulta de Convênio
Você sabe quanto seu médico ganha por seu trabalho?
Você pode imaginar que os médicos ganham muito dinheiro e são todos ricos. Isso está longe de ser verdade, pelo menos para os que tentam trabalhar honestamente. E isso certamente tem reflexos diretos na qualidade de seu atendimento. Conheça a realidade de médicos que atendem em seus consultórios particulares, pacientes dos diversos tipos de convênios e planos de saúde. Pacientes particulares são aves raríssimos nos consultórios de 97% dos médicos do Brasil. Analise os dados hipotéticos abaixo e reflita...
Considere um médico que atenda em consultório alugado simples com sala de espera e de atendimento e 2 banheiros, em prédio comercial, constitua uma pessoa jurídica para se credenciar aos planos de saúde, possua todo o equipamento necessário à sua especialidade, tenha telefone/fax/internet, uma recepcionista, faxineira e trabalhe 8 horas por dia e cinco dias por semana (40 horas semanais), atendendo quase exclusivamente pacientes de planos de saúde.
Vamos fixar o valor de R$ 42,00, proposto pelas entidades médicas nacionais, como o valor das consultas (imaginando que todas as operadoras de planos de saúde assim remunerem os médicos). Isso nem de longe representa a realidade, tendo em vista que muitos planos pagam R$ 20,00, R$ 15,00 ou menos.
Vamos considerar uma receita bruta pelo atendimento de 300 pacientes/mês (13 pacientes novos por dia com média de 30 minutos para cada paciente, tempo mínimo para um atendimento adequado). Deve-se lembrar dos retornos para análise de exames complementares ou revisão clínica que os convênios não remuneram.
As despesas serão calculadas dentro de limites mínimos, podendo ser maiores dependendo da complexidade do consultório.
RECEITA DA CLÍNICA:
Atendimento médio mensal: 300 consultas/mês
Valor global: 300 consultas x R$ 42,00 = R$ 12.600,00
Receita mensal bruta: R$ 12.600,00
Para receber esse valor o médico precisa:
1- Receber todos os atendimentos realizados no mês, sem glosas ou perdas.
2- Não ficar doente, não ir a congressos, nem haver feriados nos 22 dias úteis do mês.
3- Não haver falta de comparecimento dos pacientes. Os convênios não pagam pelo horário que o médico reservou para o paciente que faltou. Pense duas vezes antes de faltar à sua consulta sem avisar previamente.
Despesas mensais R$
01 - Aluguel do consultório: R$ 600,00
02 - Salário da secretária: R$ 600,00
03 - Salário da diarista duas vezes por semana (R$ 50,00 a diária): R$ 400,00
04 - Férias/FGTS/INSS/13 salário/vale transporte/vale refeição/sindicato/etc: R$ 600,00
05 - Condomínio (incluindo água): R$ 300,00
06 - Telefone, internet, energia elétrica: R$ 350,00
07 - Material de limpeza e banheiros: R$ 100,00
08 - INSS pessoa jurídica (pra ganhar um salário de 600 reais após 35 anos batalhando)/contador: R$ 600,00
09 - I.P.T.U mensal: R$ 45,00
10 - Depreciação dos equipamentos: R$ 100,00
11 - CRM (pessoa física + jurídica) + Sindicato dos Médicos + Sociedades de Especialidades + Corpo de bombeiros. (mensal): 150,00
12 - Assinatura de Revistas Médicas e compra de livros para atualização: R$ 150,00
13 - Participação em Congressos (apenas um por ano): R$ 300,00
12 - Despesas de gasolina + manutenção do veículo: R$ 200,00
13 - Despesas diversas não previstas: R$ 180,00
Total das despesas mensais: R$ 4.525,00
Receita mensal total: R$ 12.600,00
Despesas e custo operacional: R$ 4.525,00
Para o médico tirar um mês de férias, como qualquer outro trabalhador, ainda terá que guardar R$ 12.600,00 extras e ainda considerar que não receberá nenhuma receita nesse mês, pois não estará atendendo. Então divida R$ 12.600,00 por 12 e acrescente nos gastos mensais a quantia de R$ 1.050,00
Gastos com impostos de pessoa jurídica sobre a receita bruta (IRPJ, PIS, COFINS, ISS, CSLL) - (16,5%): R$ 2.046,00
Saldo (Receita líquida descontada despesas, custo operacional e impostos): R$ 4.979,00
Saldo: R$ 4.979,00 / 352 (pacientes novos + retornos não remunerados) = R$ 14,14 (valor líquido recebido por consulta)
Você conhece algum profissional que aceite este valor por seu trabalho, mesmo de nível técnico ou até mesmo um pedreiro ou similar (sem desmerecer nenhuma profissão, mas que demandam muito menos responsabilidade, tempo e dinheiro para formação e capacitação)????
Quanto seu salão lhe cobra para cortar seu cabelo?? Você consegueria um eletricista ou encanador para fazer um conserto simples em sua casa por R$ 14,00?
Quando calculamos o valor de R$ 14,14 não estamos considerando os custos de formação profissional como faculdade, livros, despesas de aluguel e alimentação em outra cidade (que são enormes) e o custo de oportunidade, ou seja, o dinheiro que o médico deixa de ganhar trabalhando em outras profissões enquanto empreende em sua longa formação (em média 9 anos entre faculdade e especialização). Também não estamos considerando os custos de mobília e equipamentos para o consultório. Todos as empresas consideram seu investimento de implantação para considerar o preço final de seus produtos. Afinal precisa haver retorno do investimento para valer a pena abrir o negócio em vez de deixar o dinheiro em aplicação bancária.
Somente a título de exemplo. O valor médio da mensalidade de uma faculdade de medicina particular é R$ 3000,00. Esse valor multiplicado por 12 meses e por 6 anos em uma aplicação de poupança (0,5% ao mês) daria ao final de 6 anos (período da graduação em medicina) o valor de R$ 259.226,57. Vamos considerar mais R$ 1.500,00 com despesas de aluguel, alimentação e transporte que se aplicados por 6 anos na poupança renderiam R$ 129.613,00. Somando essas quantias o médico teria 391.854,57 ao final de 6 anos. Sem contar o dinheiro que deixou de ganhar por não ter trabalhado durante esse período todo. Esse valor numa aplicação de poupança daria R$ 1959,27 ao mês com juros compostos tendendo a aumentar esse valor todo mês, sem precisar trabalhar.
CONCLUSÃO: A situação é preocupante e desalentadora. Principalmente se considerarmos que os valores das consultas médicas pagas pela maioria dos convênios são inferiores aos R$42,00 utilizados para os nossos cálculos. Isso deixa a realidade dos médicos ainda mais dramática.
Por outro lado, esse sistema perverso representa um negócio muito lucrativo para as operadoras de planos de saúde. Imagine você uma empresa que tem milhares de funcionários trabalhando para ela (os médicos) sem vínculo empregatício nenhum (médico que atende plano de saúde no consultório próprio não tem carteira assinada, não paga 13º salário nem fundo de garantia, não recolhe INSS para os funcionários, não oferece vale transporte ou plano de saúde, licença médica, etc). Essa empresa também não gasta com aluguéis ou compra de prédios, mobília, luz, telefone e toda sorte de despesas que a maioria das empresas tem para poder funcionar, pois terceiriza o atendimento no consultório particular do médico.
Desta forma, é extremamente urgente que você comece a refletir imediatamente sobre o sistema de saúde privado no Brasil (do qual pode depender a sua saúde, se você for um cliente de algum plano privado de saúde). O que você acha de confiar a sua vida a um profissional que está recebendo R$ 14 reais por uma consulta. A sua saúde e a sua vida valem tão pouco? A qualidade dos serviços prestados está em cheque e cada vez está mais difícil a permanência dos profissionais mais qualificados no sistema.
O problema não é exclusivo de seu médico. Ou você luta para mudar essa triste realidade ou arrisca encarar a lei da selva do "salve-se quem puder"...
Você pode imaginar que os médicos ganham muito dinheiro e são todos ricos. Isso está longe de ser verdade, pelo menos para os que tentam trabalhar honestamente. E isso certamente tem reflexos diretos na qualidade de seu atendimento. Conheça a realidade de médicos que atendem em seus consultórios particulares, pacientes dos diversos tipos de convênios e planos de saúde. Pacientes particulares são aves raríssimos nos consultórios de 97% dos médicos do Brasil. Analise os dados hipotéticos abaixo e reflita...
Considere um médico que atenda em consultório alugado simples com sala de espera e de atendimento e 2 banheiros, em prédio comercial, constitua uma pessoa jurídica para se credenciar aos planos de saúde, possua todo o equipamento necessário à sua especialidade, tenha telefone/fax/internet, uma recepcionista, faxineira e trabalhe 8 horas por dia e cinco dias por semana (40 horas semanais), atendendo quase exclusivamente pacientes de planos de saúde.
Vamos fixar o valor de R$ 42,00, proposto pelas entidades médicas nacionais, como o valor das consultas (imaginando que todas as operadoras de planos de saúde assim remunerem os médicos). Isso nem de longe representa a realidade, tendo em vista que muitos planos pagam R$ 20,00, R$ 15,00 ou menos.
Vamos considerar uma receita bruta pelo atendimento de 300 pacientes/mês (13 pacientes novos por dia com média de 30 minutos para cada paciente, tempo mínimo para um atendimento adequado). Deve-se lembrar dos retornos para análise de exames complementares ou revisão clínica que os convênios não remuneram.
As despesas serão calculadas dentro de limites mínimos, podendo ser maiores dependendo da complexidade do consultório.
RECEITA DA CLÍNICA:
Atendimento médio mensal: 300 consultas/mês
Valor global: 300 consultas x R$ 42,00 = R$ 12.600,00
Receita mensal bruta: R$ 12.600,00
Para receber esse valor o médico precisa:
1- Receber todos os atendimentos realizados no mês, sem glosas ou perdas.
2- Não ficar doente, não ir a congressos, nem haver feriados nos 22 dias úteis do mês.
3- Não haver falta de comparecimento dos pacientes. Os convênios não pagam pelo horário que o médico reservou para o paciente que faltou. Pense duas vezes antes de faltar à sua consulta sem avisar previamente.
Despesas mensais R$
01 - Aluguel do consultório: R$ 600,00
02 - Salário da secretária: R$ 600,00
03 - Salário da diarista duas vezes por semana (R$ 50,00 a diária): R$ 400,00
04 - Férias/FGTS/INSS/13 salário/vale transporte/vale refeição/sindicato/etc: R$ 600,00
05 - Condomínio (incluindo água): R$ 300,00
06 - Telefone, internet, energia elétrica: R$ 350,00
07 - Material de limpeza e banheiros: R$ 100,00
08 - INSS pessoa jurídica (pra ganhar um salário de 600 reais após 35 anos batalhando)/contador: R$ 600,00
09 - I.P.T.U mensal: R$ 45,00
10 - Depreciação dos equipamentos: R$ 100,00
11 - CRM (pessoa física + jurídica) + Sindicato dos Médicos + Sociedades de Especialidades + Corpo de bombeiros. (mensal): 150,00
12 - Assinatura de Revistas Médicas e compra de livros para atualização: R$ 150,00
13 - Participação em Congressos (apenas um por ano): R$ 300,00
12 - Despesas de gasolina + manutenção do veículo: R$ 200,00
13 - Despesas diversas não previstas: R$ 180,00
Total das despesas mensais: R$ 4.525,00
Receita mensal total: R$ 12.600,00
Despesas e custo operacional: R$ 4.525,00
Para o médico tirar um mês de férias, como qualquer outro trabalhador, ainda terá que guardar R$ 12.600,00 extras e ainda considerar que não receberá nenhuma receita nesse mês, pois não estará atendendo. Então divida R$ 12.600,00 por 12 e acrescente nos gastos mensais a quantia de R$ 1.050,00
Gastos com impostos de pessoa jurídica sobre a receita bruta (IRPJ, PIS, COFINS, ISS, CSLL) - (16,5%): R$ 2.046,00
Saldo (Receita líquida descontada despesas, custo operacional e impostos): R$ 4.979,00
Saldo: R$ 4.979,00 / 352 (pacientes novos + retornos não remunerados) = R$ 14,14 (valor líquido recebido por consulta)
Você conhece algum profissional que aceite este valor por seu trabalho, mesmo de nível técnico ou até mesmo um pedreiro ou similar (sem desmerecer nenhuma profissão, mas que demandam muito menos responsabilidade, tempo e dinheiro para formação e capacitação)????
Quanto seu salão lhe cobra para cortar seu cabelo?? Você consegueria um eletricista ou encanador para fazer um conserto simples em sua casa por R$ 14,00?
Quando calculamos o valor de R$ 14,14 não estamos considerando os custos de formação profissional como faculdade, livros, despesas de aluguel e alimentação em outra cidade (que são enormes) e o custo de oportunidade, ou seja, o dinheiro que o médico deixa de ganhar trabalhando em outras profissões enquanto empreende em sua longa formação (em média 9 anos entre faculdade e especialização). Também não estamos considerando os custos de mobília e equipamentos para o consultório. Todos as empresas consideram seu investimento de implantação para considerar o preço final de seus produtos. Afinal precisa haver retorno do investimento para valer a pena abrir o negócio em vez de deixar o dinheiro em aplicação bancária.
Somente a título de exemplo. O valor médio da mensalidade de uma faculdade de medicina particular é R$ 3000,00. Esse valor multiplicado por 12 meses e por 6 anos em uma aplicação de poupança (0,5% ao mês) daria ao final de 6 anos (período da graduação em medicina) o valor de R$ 259.226,57. Vamos considerar mais R$ 1.500,00 com despesas de aluguel, alimentação e transporte que se aplicados por 6 anos na poupança renderiam R$ 129.613,00. Somando essas quantias o médico teria 391.854,57 ao final de 6 anos. Sem contar o dinheiro que deixou de ganhar por não ter trabalhado durante esse período todo. Esse valor numa aplicação de poupança daria R$ 1959,27 ao mês com juros compostos tendendo a aumentar esse valor todo mês, sem precisar trabalhar.
CONCLUSÃO: A situação é preocupante e desalentadora. Principalmente se considerarmos que os valores das consultas médicas pagas pela maioria dos convênios são inferiores aos R$42,00 utilizados para os nossos cálculos. Isso deixa a realidade dos médicos ainda mais dramática.
Por outro lado, esse sistema perverso representa um negócio muito lucrativo para as operadoras de planos de saúde. Imagine você uma empresa que tem milhares de funcionários trabalhando para ela (os médicos) sem vínculo empregatício nenhum (médico que atende plano de saúde no consultório próprio não tem carteira assinada, não paga 13º salário nem fundo de garantia, não recolhe INSS para os funcionários, não oferece vale transporte ou plano de saúde, licença médica, etc). Essa empresa também não gasta com aluguéis ou compra de prédios, mobília, luz, telefone e toda sorte de despesas que a maioria das empresas tem para poder funcionar, pois terceiriza o atendimento no consultório particular do médico.
Desta forma, é extremamente urgente que você comece a refletir imediatamente sobre o sistema de saúde privado no Brasil (do qual pode depender a sua saúde, se você for um cliente de algum plano privado de saúde). O que você acha de confiar a sua vida a um profissional que está recebendo R$ 14 reais por uma consulta. A sua saúde e a sua vida valem tão pouco? A qualidade dos serviços prestados está em cheque e cada vez está mais difícil a permanência dos profissionais mais qualificados no sistema.
O problema não é exclusivo de seu médico. Ou você luta para mudar essa triste realidade ou arrisca encarar a lei da selva do "salve-se quem puder"...
Desafios para o tratamento da epilepsia no Brasil.
O Brasil tem vários problemas que o colocam em posição desfavorável para enfrentar os desafios impostos pela epilepsia. Além da alta prevalência da doença, sobretudo nas classes sociais mais carentes da população, o sistema de saúde pública é desorganizado e ineficiente, o acesso dos pacientes ao atendimento especializado é difícil e demorado, os profissionais de saúde são mal remunerados, as instalações da maioria dos serviços de saúde pública são deficientes e mal equipadas e o nível cultural da população é extremamente baixo, dificultando o diagnóstico e a aderência ao tratamento. Além disso, há um evidente conflito de interesse público-privado, onde a ausência de um regime de dedicação exclusiva e remuneração justa na saúde pública faz com que os mesmos médicos que atendem no sistema público também trabalhem no privado, não havendo nenhum interesse de que o serviço público seja de qualidade, já que isso significaria uma migração significativa de pacientes das clínicas privadas para o sistema público.
Enquanto a maioria das cidades brasileiras não tem sequer um único neurologista, as que contam com esses profissionais enfrentam a barreira da falta de estrutura e do uso equivocado dos recursos públicos, fazendo com que os profissionais sejam mal remunerados, desestimulados e não tenham acesso a programas de reciclagem contínua. Isso torna os empregos públicos pouco atraentes aos especialistas, fazendo com que a grande maioria dos pacientes sejam tratados por clínicos gerais recém-formados nos postos de saúde e nas emergências dos hospitais. Devido às profundas deficiências do ensino médico no país, infelizmente os médicos generalistas nem sempre têm o treinamento mínimo para diagnosticar e tratar pacientes com epilepsia.
O diagnóstico da epilepsia se baseia em minuciosa conversa com o paciente, familiares e testemunhas das crises, além de exame físico completo, quase nunca possíveis nas sempre abarrotadas unidades de saúde pública. Além disso, ele se apóia fortemente em dados obtidos através de exames complementares. Dois deles são fundamentais na grande maioria dos pacientes, o eletroencefalograma (EEG) e a ressonância magnética (RM) do encéfalo. Infelizmente, a grande maioria dos pacientes do SUS não tem acesso rápido a nenhum desses exames. A RM é raramente conseguida, com a alegação de que a tomografia computadorizada (TC) é suficiente como método de neuroimagem. Sabe-se que a TC não é sensível para o diagnóstico de muitas causas de epilepsia. Nos poucos pacientes que conseguem acesso à RM, encontra-se a barreira dos equipamentos obsoletos e a utilização de protocolos inadequados para o estudo da epilepsia. Quando o EEG é realizado, geralmente os resultados são duvidosos, pois muitas vezes os exames são realizados por profissionais não especialistas sem familiaridade com a interpretação dos complexos exames eletroencefalográficos. Conseqüentemente, é comum a interpretação equivocada dos traçados, levando ao diagnóstico incorreto da epilepsia em pacientes não-epilépticos, com grande repercussão psicológica e social para os pacientes e elevado peso econômico para o país. Além disso, a grande maioria das emergências e unidades de terapia intensiva públicas e privadas do Brasil não têm EEG disponível, fazendo com que as manifestações atípicas da epilepsia permaneçam amplamente subdiagnosticadas e não tratadas, aumentando significativamente os custos ao sistema de saúde.
Após enfrentar todas essas dificuldades, não é de se espantar que nas estatísticas mais otimistas, aproximadamente 50% dos pacientes com epilepsia são tratados incorretamente e 20% sequer são diagnosticados e tratados. Sem falar dos incontáveis pacientes que são incorretamente tratados como epilépticos, sem ter a doença. A falta de recursos faz com que os medicamentos disponíveis gratuitamente na saúde pública sejam os mais baratos e associados com efeitos colaterais mais intensos, muitas vezes intoleráveis e prejudiciais ao paciente, com conseqüências imensuráveis, sem falar nas elevadas taxas de descontinuação e insucesso terapêutico. Apesar da comprovação científica a favor da monoterapia (uso de apenas um medicamento) para o tratamento da maioria dos pacientes com epilepsia, é comum que pacientes epilépticos com controle inadequado das crises recebam uma combinação de várias drogas anticonvulsivantes em subdoses, complicando ainda mais o controle das crises, os efeitos colaterais e, conseqüentemente, a aderência ao tratamento, além de aumentar desnecessariamente os custos. A popularidade da politerapia “irracional” no Brasil tem várias possíveis explicações, tais como ausência de especialistas com treinamento adequado em epilepsia, pouco ou nenhum conhecimento em epilepsia dos médicos generalistas, exíguo tempo da consulta médica, precária relação médico-paciente, baixo nível cultural dos pacientes, indisponibilidade de exames diagnósticos apropriados e falta de acesso às drogas com menos efeitos colaterais.
Outro tema que deve ser destacado é o das epilepsias refratárias ao tratamento medicamentoso. Aproximadamente 40% dos pacientes não alcançarão controle das crises, mesmo usando doses adequadas de um anticonvulsivante corretamente indicado. Pelo menos metade desses pacientes são potenciais candidatos ao tratamento cirúrgico da epilepsia, com chance de cura em até 60% deles. Entretanto, o sucesso da cirurgia depende da identificação precoce dos pacientes refratários e da disponibilidade de centros especializados em epilepsia para a localização do foco epiléptico e sua ressecção. As limitações do sistema de saúde já citadas tornam muito difícil o reconhecimento precoce dos pacientes refratários e faltam centros especializados em tratamento cirúrgico da epilepsia em todas as regiões do país. Isso faz com que milhares de pacientes candidatos à cirurgia sequer tenham a chance de ser beneficiados e tenham sua qualidade de vida extremamente comprometida, sem contar os gastos públicos com auxílios-doença e aposentadorias que poderiam ser muitas vezes evitados. Outros tratamentos reconhecidamente efetivos para epilepsia refratária em casos selecionados como dieta cetogênica e estimulação do nervo vago são praticamente inacessíveis para a grande maioria da população brasileira.
Temos muito que avançar na abordagem da epilepsia no Brasil. Pela alta frequência da doença na população e suas terríveis conseqüências médicas, socioeconômicas e psicológicas para os pacientes e para o país, é urgente que se organize um sistema eficiente de atendimento para minimizar esse enorme problema de saúde pública. É lamentável que algumas doenças como a infecção pelo HIV ou os programas de transplante de órgãos recebam tantos recursos públicos e funcionem como vitrine até internacional para o SUS, enquanto as epilepsias e tantas outras doenças neurológicas fiquem completamente esquecidas pelo sistema público de saúde brasileiro.
Enquanto a maioria das cidades brasileiras não tem sequer um único neurologista, as que contam com esses profissionais enfrentam a barreira da falta de estrutura e do uso equivocado dos recursos públicos, fazendo com que os profissionais sejam mal remunerados, desestimulados e não tenham acesso a programas de reciclagem contínua. Isso torna os empregos públicos pouco atraentes aos especialistas, fazendo com que a grande maioria dos pacientes sejam tratados por clínicos gerais recém-formados nos postos de saúde e nas emergências dos hospitais. Devido às profundas deficiências do ensino médico no país, infelizmente os médicos generalistas nem sempre têm o treinamento mínimo para diagnosticar e tratar pacientes com epilepsia.
O diagnóstico da epilepsia se baseia em minuciosa conversa com o paciente, familiares e testemunhas das crises, além de exame físico completo, quase nunca possíveis nas sempre abarrotadas unidades de saúde pública. Além disso, ele se apóia fortemente em dados obtidos através de exames complementares. Dois deles são fundamentais na grande maioria dos pacientes, o eletroencefalograma (EEG) e a ressonância magnética (RM) do encéfalo. Infelizmente, a grande maioria dos pacientes do SUS não tem acesso rápido a nenhum desses exames. A RM é raramente conseguida, com a alegação de que a tomografia computadorizada (TC) é suficiente como método de neuroimagem. Sabe-se que a TC não é sensível para o diagnóstico de muitas causas de epilepsia. Nos poucos pacientes que conseguem acesso à RM, encontra-se a barreira dos equipamentos obsoletos e a utilização de protocolos inadequados para o estudo da epilepsia. Quando o EEG é realizado, geralmente os resultados são duvidosos, pois muitas vezes os exames são realizados por profissionais não especialistas sem familiaridade com a interpretação dos complexos exames eletroencefalográficos. Conseqüentemente, é comum a interpretação equivocada dos traçados, levando ao diagnóstico incorreto da epilepsia em pacientes não-epilépticos, com grande repercussão psicológica e social para os pacientes e elevado peso econômico para o país. Além disso, a grande maioria das emergências e unidades de terapia intensiva públicas e privadas do Brasil não têm EEG disponível, fazendo com que as manifestações atípicas da epilepsia permaneçam amplamente subdiagnosticadas e não tratadas, aumentando significativamente os custos ao sistema de saúde.
Após enfrentar todas essas dificuldades, não é de se espantar que nas estatísticas mais otimistas, aproximadamente 50% dos pacientes com epilepsia são tratados incorretamente e 20% sequer são diagnosticados e tratados. Sem falar dos incontáveis pacientes que são incorretamente tratados como epilépticos, sem ter a doença. A falta de recursos faz com que os medicamentos disponíveis gratuitamente na saúde pública sejam os mais baratos e associados com efeitos colaterais mais intensos, muitas vezes intoleráveis e prejudiciais ao paciente, com conseqüências imensuráveis, sem falar nas elevadas taxas de descontinuação e insucesso terapêutico. Apesar da comprovação científica a favor da monoterapia (uso de apenas um medicamento) para o tratamento da maioria dos pacientes com epilepsia, é comum que pacientes epilépticos com controle inadequado das crises recebam uma combinação de várias drogas anticonvulsivantes em subdoses, complicando ainda mais o controle das crises, os efeitos colaterais e, conseqüentemente, a aderência ao tratamento, além de aumentar desnecessariamente os custos. A popularidade da politerapia “irracional” no Brasil tem várias possíveis explicações, tais como ausência de especialistas com treinamento adequado em epilepsia, pouco ou nenhum conhecimento em epilepsia dos médicos generalistas, exíguo tempo da consulta médica, precária relação médico-paciente, baixo nível cultural dos pacientes, indisponibilidade de exames diagnósticos apropriados e falta de acesso às drogas com menos efeitos colaterais.
Outro tema que deve ser destacado é o das epilepsias refratárias ao tratamento medicamentoso. Aproximadamente 40% dos pacientes não alcançarão controle das crises, mesmo usando doses adequadas de um anticonvulsivante corretamente indicado. Pelo menos metade desses pacientes são potenciais candidatos ao tratamento cirúrgico da epilepsia, com chance de cura em até 60% deles. Entretanto, o sucesso da cirurgia depende da identificação precoce dos pacientes refratários e da disponibilidade de centros especializados em epilepsia para a localização do foco epiléptico e sua ressecção. As limitações do sistema de saúde já citadas tornam muito difícil o reconhecimento precoce dos pacientes refratários e faltam centros especializados em tratamento cirúrgico da epilepsia em todas as regiões do país. Isso faz com que milhares de pacientes candidatos à cirurgia sequer tenham a chance de ser beneficiados e tenham sua qualidade de vida extremamente comprometida, sem contar os gastos públicos com auxílios-doença e aposentadorias que poderiam ser muitas vezes evitados. Outros tratamentos reconhecidamente efetivos para epilepsia refratária em casos selecionados como dieta cetogênica e estimulação do nervo vago são praticamente inacessíveis para a grande maioria da população brasileira.
Temos muito que avançar na abordagem da epilepsia no Brasil. Pela alta frequência da doença na população e suas terríveis conseqüências médicas, socioeconômicas e psicológicas para os pacientes e para o país, é urgente que se organize um sistema eficiente de atendimento para minimizar esse enorme problema de saúde pública. É lamentável que algumas doenças como a infecção pelo HIV ou os programas de transplante de órgãos recebam tantos recursos públicos e funcionem como vitrine até internacional para o SUS, enquanto as epilepsias e tantas outras doenças neurológicas fiquem completamente esquecidas pelo sistema público de saúde brasileiro.
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