Novo medicamento oral para esclerose múltipla mostra benefícios em terceiro estudo multicêntrico

O primeiro medicamento oral aprovado para esclerose múltipla fingolimode (Gylenia) mostrou benefício em mais um estudo multicêntrico de fase 3. O estudo envolveu 2309 pacientes recrutados em 126 centros de 8 países. O risco relativo de novas lesões diminuiu 48% no grupo que recebeu fingolimode em relação ao grupo que recebeu placebo. Bradicardia sintomática ou bloqueio de condução cardíaca foi o efeito colateral mais observado nos dois primeiros estudos que motivaram a aprovação da droga para uso clínico(TRANSFORMS E FREEDOMS). Esse efeito é mais proeminente nas primeiras horas após a ingestão da droga. Todos os pacientes devem ser observados por 6 horas em ambiente hospitalar monitorado quando iniciam o uso do fingolimode. Edema macular, elevação de transaminases, linfopenia e hipertensão foram efeitos colaterais mais comuns que no grupo placebo. Dois casos fatais de infeção por herpes foram documentados nestes estudos, porém o risco de infecção fatal não foi considerado significativo quando os três estudos foram combinados. O risco de carcinoma basocelular de pele foi discretamente mais comum nos pacientes que usaram fingolimode que no grupo placebo. Recentemente, uma paciente morreu no dia seguinte à primeira dose de fingolimode. A causa da morte está sendo investigada, e ainda não há dados para afirmar se a morte foi causada ou não pela droga. Devido ao perfil de segurança das drogas injetáveis já aprovadas para esclerose múltipla (interferons beta e acetato de glatirâmer), essas drogas ainda são consideradas os medicamentos de primeira linha para o tratamento da esclerose múltipla. O fingolimode, apesar da comodidade do uso oral e da eficácia provelmente superior aos medicamentos em uso atualmente, deve ser usada apenas em pacientes que não respondem adequadamente aos medicamentos deprimeira linha e nos pacientes com doença muito severa já na apresentação.

Risco de câncer maior em pacientes com distrofia miotônica

Um estudo publicado na revistta da Associação Médica Americana (JAMA) sugere que pacientes com distrofia miotônica apresentam risco mais elevado de câncer que a população geral, particularmente de cérebro, cólon,ovário e endométrio. Estratégias de screening de câncer nesta população de pacientes deve ser rigorosamente testadas com o objetivo de verificar se elas podem diminuir mortalidade relacionada ao câncer. O estudo icluiu 1658 pacientes com distrofia miotônica acompanhados na Suécia e Dinamarca entre 1977 e 2008. Durante o período de acompanhamento, 104 pacientes desenvolveram câncer, enquanto o número esperado na população geral seria de 52, conferindo um risco relativo de 2, ou seja, o risco dos pacientes com distrofia miotônica é o dobro da população geral. Embora já houvessem relatos isolados de casos de câncer em pacientes com distrofia miotônica, esse foi o primeiro estudo caso-controle que encontrou a associação. Infelizmente o estudo não separou os pacientes com os tipos 1 e 2 de distrofia miotônica, não sendo possível, portanto, saber se o risco é maior em qualquer uma das formas ou em ambas. Há uma tendência para maior risco em pacientes com o tipo 1 e do sexo feminino, mas isso merece confirmação em estudos futuros. (Link)

Consumo de peixe, café e álcool associados com menor progressão da esclerose múltipla

Um estudo realizado na Bélgica e publicado no European Journal of Neurology mostrou que o consumo regular de peixes, café e bebidas alcoólicas diminui a velocidade de progressão da esclerose múltipla forma remitente-recorrente. A principal hipótese dos autores para o efeito sobre a progressão da doença destes alimentos é uma possível diminuição da inflamação do sistema nervoso. O risco de atingir um EDSS (escala de incapacidade amplamente utilizada na esclerose múltipla) de 6 (necessidade de auxílio intermitente ou unilateral para locomoção) foi 40% menor em pacientes que tomam café diariamente, 39% menor em pacientes que tomam pelo menos uma a sete doses de bebida alcoolica por semana e 40% em pacientes que consomem peixe (gordo ou magro) pelo menos duas vezes por semana. Por outro lado, tabagismo foi associado com maior progressão da doença. O consumo de chá não modificou a progressão da doença, de acordo com o estudo. Como o estudo não foi desenhado para ser de intervenção, não podemos ainda recomendar essas modificações dietéticas como parte do tratamento padrão da esclerose múltipla, entretanto, pacientes com esclerose múltipla podem se beneficiar de dietas mais saudáveis para retardar a progressão de sua doença. Ainda é importante lembrar que o consumo de álcool em excesso é prejudicial à saúde. (Link)

Neuropatia diabética

A neuropatia diabética é a principal causa de neuropatia nos países desenvolvidos e em processo avançado de desenvolvimento. Aproximadamente 60% dos pacientes com diabetes apresentam dano leve a grave dos nervos periféricos, causando sensação anormal ou dor em pés e mãos. Neuropatia diabética grave é a principal causa de amputação de membros inferiores em pacientes diabéticos. A maioria dos diabéticos com neuropatia (90%) apresentam polineuropatia simétrica distal, muitas vezes dolorosa. Ela tipicamente produz perda sensitiva distal em um padrão de meias e luvas, com progressão gradual.
Embora o risco de desenvolver neuropatia aumente com a progressão do diabetes, ela pode ocorrer mesmo em pacientes sem diabetes, quando apenas há intolerância à glicose (glicemia de jejum entre 100 e 126 mg/dl ou glicemia de 2 horas entre 140 e 200 mg/dl no teste de tolerância à glicose).
Embora o diabetes seja a causa mais provável de neuropatia em pacientes com diabetes ou intolerância à glicose, outras causas de neuropatia devem ser consideradas em todos os pacientes com diabetes e sintomas sugestivos de neuropatia periférica, pois uma causa diferente do diabetes tem sido encontrada em metade dos pacientes diabéticos. Vários consensos internacionais recomendam a realização de eletroneuromiografia em todos os pacientes diabéticos com sintomas de neuropatia. Embora esse exame possa identificar a neuropatia, ele não determina a causa. Ela pode, entretanto, determinar as características da neuropatia (axonal x desmielinizante, localização, gravidade, etc), ajudando a estreitar o diagnóstico diferencial. A eletroneuromiografia também é importante para identificar progressão da doença. Como este exame estuda apenas as fibras de grosso calibre, pacientes com envolvimento isolado das fibras finas podem ter neuropatia com eletroneuromiografia normal. Exames laboratoriais também são importantes para identificar uma causa alternativa para a neuropatia em pacientes diabéticos.

Radiocirugia e radioterapia melhores que cirurgia para metástases cerebrais únicas

Um estudo retrospectivo realizado na Alemanha concluiu que irradiação cerebral total associada com radiocirurgia é superior à ressecção cirúrgica seguida de radioterapia para o tratamento de lesões metastáticas únicas < 4 cm no cérebro. Não havia sinais de recidiva local após 1 ano em 87% dos pacientes tratados com radiocirurgia associada com irradiação cerebral total contra apenas 56% do grupo tratado cirurgicamente. Os autores concluíram que a irradiação cerebral total associada com radiocirurgia pode ser o procedimento de escolha para o tratamento de metástases cerebrais únicas, já que mostraram menor taxa de recorrência, além de ser menos invasivo. Como o estudo foi retrospectivo e sujeito a erros metodológicos, os autores ressaltam a importância de estudos randomizados para confirmar os achados.

Estatinas reduzem recorrência de AVC de causa desconhecida em jovens

Um estudo realizado na Universidade de Helsinque na Finlândia e publicado na revista Neurology mostrou que pacientes jovens (entre 15 e 49 anos) tratados com estatinas (drogas para reduzir o colesterol) tiveram 77% menos risco de recorrência do AVC, IAM, revascularização ou morte de causa vascular que os pacientes que não usaram estaninas após uma seguimento médio de 9 anos. Os autores concluiram que a prescrição das estatinas deveria ser considerada em todos os pacientes com AVC, independente dos níveis de LDL colesterol, outras lipoproteínas ou triglicerídeos. Segundo os autores as estatinas possuem múltiplos efeitos pleiotrópicos além da redução do colesterol, incluindo melhora da função endotelial, modulação da resposta inflamatória, manutenção da estabilidade das placas ateroscleróticas e prevenção da formação de trombos. Embora alguns estudos tenham encontrado um aumento discreto da incidência de hemorragia intracraniana em pacientes tratados com estatinas, seus efeitos benéficos subrepujam os riscos no grupo de pacientes com história de AVC isquêmico.

Células Tronco em Doenças Neurodegenerativas

Há uma expectativa crescente entre pacientes e familiares de que terapias com células tronco poderão oferecer benefício substancial para as doenças neurodegenerativas do sistema nervoso central como a doença de Alzheimer, doença de Parkinson, doença de Huntington e esclerose lateral amiotrófica. Essas doenças afetam milhares de pessoas em todo o mundo, e sua incidência vem crescendo ainda mais com o envelhecimento da população. Um editorial publicado na revista da Associação Médica Canadense discute se essas expectativas são realistas.
As células tronco são capazes de se renovar, se diferenciar em novas células e, teoricamente, substituir células doentes, inclusive no sistema nervoso central. Embora as células tronco pluripotentes tenham benefício potencial para uma variedade de doenças, suas limitações agora têm sido reconhecidas pelos pesquisadores. Enquanto pacientes com doença de Parkinson refratária ao tratamento medicamentoso têm se beneficiado com implante de células dopaminérgicas embrionárias nos neurônios nigroestriatais degenerados, o mesmo não têm ocorrido com procedimentos similares em pacientes com doença de Huntington. As respostas diferentes ao implante de células tronco nessas duas doenças degenerativas reflete as diferenças fisiopatológicas entre elas, necessitando abordagens totalmente diversas nas pesquisas do uso de células tronco para cada uma delas. Portanto, o uso de células tronco em doenças neurodegenerativas ainda tem um longo caminho a trilhar até que algum benefício clínico seja clinicamente reconhecido.
Nós precisamos responder várias perguntas ainda, sobretudo se essas células podem se diferenciar apropriadamente quando colocadas no sistema nervoso central doente, se elas são capazes de permanecer no local onde foram implantadas, sem migrar para regiões indesejadas, se elas não se proliferarão de forma incontrolável nos tecidos implantados e se elas podem sobreviver indefinidamente nos locais implantados.
Embora as células tronco possam ter um papel chave no tratamento das doenças neurodegenerativas no futuro, ainda permanece incerto qual será sua real contribuição. Muitos exageros e interpretações equivocadas têm sido publicados na imprensa leiga com relação às células tronco. É fundamental, portanto, que a população entenda as limitações das tecnologias disponíveis atualmente e entender as dificuldades em traduzir para a prática em seres humanos os resultados obtidos nos tubos de ensaio dos laboratórios.

Trauma de crânio aumenta risco de AVC

Um estudo realizado na Tailândia e publicado na revista médica "Stroke" concluiu que adultos que sofrem um trauma de crânio apresentam risco aumentado de derrame, particularmente nos primeiros 3 meses após o trauma. Os pesquisadores analizaram 23.199 pacientes com trauma de crânio e 69.597 controles com média de idade de 42 anos, e acompanharam cada indivíduo por 5 anos. Nos primeiros 3 meses após um trauma de crânio, 2.9% dos pacientes sofreram um AVC, contra apenas 0.3% dos controles. Isso indica um risco 10 vezes maior de AVC no grupo do trauma. No longo prazo (até 5 anos), a diferença foi menor, mas ainda significativa, com AVC ocorrendo em 8.2% dos pacientes com história de trauma contra 2.9% do grupo controle. Após ajuste para outros fatores de risco, a presença de trauma aumentou o risco de AVC em 10 vezes nos primeiros 3 meses, 4 vezes em 1 ano e 2 vezes em 5 anos. Dos subtipos de AVC, a hemorragia intracerebral foi a mais comum (aumento de 6 vezes em relação ao grupo controle), seguida por hemorragia subaracnóide (aumento de 4 vezes) e infarto cerebral (aumento de 1.4 vezes). A presença de fratura de crânio aumentou significativamente o risco de AVC. Outras complicações relacionadas a trauma de crânio incluem epilepsia, declínio cognitivo, disfunção neuroendócrina, doenças psiquiátricas, disfunção sexual e distúrbios do sono. Devido ao grande peso que o trauma de crânio traz para a socieadade como um todo, medidas para diminuir sua incidência são críticas.

Música benéfica para pacientes com Doença de Parkinson

Ouvir música relaxante deitado em uma cadeira melhora os sintomas motores e não-motores (fadiga, ansiedade, dor) de pacientes com doença de Parkinson, segundo um estudo recente apresentado no Congresso Mundial de Distúrbios do Movimento e Doença de Parkinson em Toronto, Canadá. Os pesquisadores utilizaram um cadeira reclinada, algumas com auto-falantes acoplados que emitiam vibração proporcional ao volume do som, e outras sem auto-falantes acoplados. Vinte pacientes foram estudados, sendo que metade foram submetidos a musicoterapia sem vibração e a outra metade, a musicoterapia com vibração por 30 minutos diários por 4 semanas. Ambos os grupos tinham acometimento similar, medido através da escala UPDRS. No final do estudo, ambos os grupos apresentaram melhora dos parâmetros motores da escala UPDRS, discretamente superiores no grupo de musica com vibração (sem diferença estatística). Houve também melhora dos sintomas não-motores (depressão, ansiedade, fadiga, qualidade do sono) da escala UPDRS. Segundo o autor principal do estudo, a adição de vibrações à musicoterapia não acrescentou muito benefício. Futuros estudos são necessários para confirmar esses achados.

Perda de Olfato e Paladar

Imagine você não conseguir sentir o odor dos alimentos, de um vazamento de gás ou da fumaça de um incêndio. Além de privar os sofredores de um dos melhores prazeres da vida, a culinária, a perda do olfato também sérios problemas de sobrevivência, pois impossibilita os afetados de reconhecer avisos importantes através do cheiro. Nos Estados Unidos há aproximadamente 14 milhões de pessoas com déficit de olfato. Cerca de 80% dos pacientes com perda do paladar apresentam perda do olfato associada. A idade é a causa mais comum de perda do olfato. Aproximadamente 25% das pessoas com mais de 55 anos tem algum comprometimento do olfato ou paladar, sem estar cientes do déficit. Após os 60 anos o olfato se degenera com mais rapidez. Dos 65 aos 80 anos, metade das pessoas tem perda olfatória moderada a grave e após os 85 anos, 3/4 das pessoas tem perda olfatória moderada a grave. Isso pode levar a perda do apetite, perda de peso, depressão, além do aumento do consumo de sal e açucar, podendo levar à piora de doenças comuns dos idosos como hipertensão e diabetes. Além do envelhecimento, cerca de 20% das vezes a perda de olfato é secundária a infecções virais das vias aéreas superiores, populamente conhecidas como gripes e resfriados. Outras causas comuns incluem doenças da cavidade nasal e seios paranasais (sinusites), trauma de crânio, tumores cerebrais, medicamentos, tabagismo e exposição a radiação. Algumas doenças neurológicas degenerativas como doença de Alzheimer, doença de Parkinson e demência por corpos de Lewy também podem causar perda do olfato. Em cerca de 10 a 15% dos pacientes com perda de olfato devido a trauma de crânio ou infeções das vias aéreas superiores, pode haver recuperação parcial do olfato. Todos os pacientes com queixas de perda de olfato e paladar devem ser avaliados por um neurologista e um otorrinolaringologista para identificar a causa e tratar a doença corretamente. O neurologista americano Ronald DeVere escreveu um livro em conjunto com a chefe de cozinha Marjorie Calvert "Navigating Smell and Taste Disorders" onde eles apresentam várias receitas preparadas especificamente para pessoas com déficit de olfato e paladar (apenas em inglês). Compre através do link.

Gestação é Segura para Mulheres com Esclerose Múltipla

Um estudo publicado na revista Annals of Neurology traz alívio para as mulheres com esclerose múltipla (EM) que desejam engravidar. Os resultados demostraram que mulheres com EM não apresentam problemas significativos durante a gestação em virtude da doença. Esses achados são importantes, pois cerca de 2/3 dos pacientes com esclerose múltipla são mulheres em idade reprodutiva. Os pesquisadores identificaram 432 nascimentos de mulheres com esclerose múltipla e compararam com 2975 nascimentos de mulheres sem a doença. Não houve diferenças quanto à idade gestacional, peso de nascimento ou tipo de parto (natural ou cesário). Como muitas mulheres com esclerose múltipla são obesas, devido à dificuldade em manter um programa de exercícios regulares, há uma maior tendência a complicações gestacionais relacionadas à obesidade nessas mulheres.

Mudança de um anticonvulsivante genérico para outro pode ser problemática

Mudar de laboratório pode ser problemático quando se trata de medicamentos anticonvulsivantes, pois pode haver grandes oscilações dos níveis séricos, segundo um estudo publicado na revista Annals of Neurology. O lançamento dos medicamentos genéricos reduziu substancialmente os custos do tratamento anticonvulsivante. A prática de trocar de laboratório é muito comum entre as secretarias de saúde municipais e estaduais que distribuem esses medicamentos gratuitamente para os pacientes do SUS, pois os medicamentos são obtidos através de licitações, e ganha o laboratório que oferecer o menor preço em cada compra. Essa mudança de um genérico para outro pode causar grandes alterações farmacocinéticas, podendo prejudicar o controle das crises epilépticas.

Triagem para apnéia do sono em pacientes com disfunção erétil

Uma pesquisa apresentada no Congresso da Associação Americana de Urologia de 2011 aponta que é importante descartar a possibilidade de apnéia do sono em homens com disfunção erétil. Já se sabia que a disfunção erétil também está associada com hipertensão, diabetes, dislipidemia e obesidade. O estudo incluiu 870 homens, sendo que 27% tinham disfunção erétil. Dos homens com disfunção erétil, 63% deles tinham alto risco para apnéia do sono, de acordo com um questionário com os principais sintomas da doença (roncos noturnos, sonolência e fadiga diúrna, presença de obesidade, hipertensão arterial, etc). Depois de ajustes para descartar influência de outras doenças co-mórbidas, os homens com apnéia do sono tiveram 2 vezes mais chance de ter disfunção erétil que os pacientes controle. A apnéia obstrutiva do sono ocorreu em 59% dos homens com função erétil normal, em 72% dos homens com disfunção erétil leve, em 79% dos homens com disfunção erétil de leve a moderada, em 83% dos homens com disfunção erétil moderada e em 88% dos homens com disfunção erétil severa. Os pesquisadores sugerem que, mesmo homens com disfunção erétil leve, devem ser encaminhados para triagem de apnéia do sono, devido aos riscos cardiovasculares dessa doença. A apnéia do sono é diagnósticada por história clínica e confirmada e graduada pela realização da polissonografia, um estudo onde o paciente dorme no laboratório do sono e tem vários parâmetros fisiológicos monitorados. O tratamento da apnéia do sono pode reverter os sintomas da disfunção erétil.

CPAP melhora memória em pacientes com apnéia do sono

O uso do CPAP por pelo menos 6 horas por noite melhorou significativamente a memória e a qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de apnéia do sono grave (> 30 episódios de apnéia por hora). Um episódio de apnéia é definido como a parada da respiração e queda da quantidade de oxigênio no sangue por mais de 10 segundos. Já um episódio de hipopnéia é definido como diminuição de pelo menos 50% no fluxo de ar durante a respiração. Esses achados foram divulgados no SLEEP 2011, um congresso das associações de sono americanas por pesquisadores italianos. O estudo incluiu 67 homens com apnéia do sono grave e índice de apnéia-hipopnéia médio de 55, ou seja, pelo menos 55 episódios por hora. Os pacientes foram acompanhados por 18 meses e um grupo de 15 pacientes saudáveis formaram o grupo controle. Testes neurocognitivos mediram a memória, as funções executivas e a atenção no início e no final no estudo. Parâmetros de sonolência diúrna, qualidade de vida e humor também foram avaliados. Apenas 76% dos pacientes usaram o CPAP pelo menos 4 horas por noite e a duração média de uso foi de 6 horas. Após os 18 meses de estudo os índices de apnéia-hipopnéia reduziram de 55 para 2,5 por hora e a saturação de oxigênio subiu de 64% para 91%. Os pacientes tratados com CPAP também melhoraram significativamente seu desempenho cognitivo. Esse estudo mostra claramente que a aderência adequada ao uso do CPAP pode controlar os sintomas da apnéia do sono, incluindo o declínio cognitivo visto com frequência nos portadores.

Ácido Valpróico causa declínio cognitivo em crianças expostas durante a gravidez

O FDA, a agência de segurança de alimentos e medicamentos dos EUA alertou médicos e pacientes sobre o risco de declínio cognitivo em crianças expostas intra-útero à droga anticonvulsivante ácido valpróico (Depakene) e suas derivadas valproato de sódio (Valpakine) e divalproato de sódio (Depakote). Essas drogas são aprovadas para o tratamento da epilepsia, do transtorno bipolar e na profilaxia da enxaqueca. Essas drogas já eram consideradas de alto risco na gestação (categoria D, com risco comprovado em humanos) devido à possibilidade de malformações do tubo neural (anencefalia, mielomeningocele e espinha bífida). O alerta sobre a possibilidade de declínio cognitivo deriva dos resultados do estudo NEAD (Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs Study) publicado na revista The New England Journal of Medicine em 2009. Esse estudo demonstrou que as crianças expostas ao ácido valpróico e derivados durante a gravidez tiveram desempenho inferior em testes cognitivos aos 3 anos de idade, quando comparados com outras drogas anticonvulsivantes (lamotrigina, carbamazepina e fenitoína). Uma extensão do estudo NEAD após 4,5 anos de seguimento confirmou os resultados do estudo original. As diretrizes da Academia Americana de Neurologia e da Sociedade Americana de Epilepsia publicados em 2009 já recomendavam que o ácido valpróico fosse evitado durante a gestação, se possível. A prescrição dessas drogas durante a gestação deve levar em conta a gravidade da doença e os riscos devem ser pesados em relação ao benefício.

Perda de memória após derrame

Dificuldades de memória ocorrem pela perda de neurônios em determinadas regiões do cérebro. Quando a perda de memória é grave o suficiente para interferir com as atividades do dia-a-dia, nós chamamos de demência. Pessoas com demência podem ter dificuldade para aprender novas coisas ou lembrar fatos recentes ou nomes de pessoas familiares ou amigas. O termo declíno cognitivo leve é usado para idosos com dificuldades de memória que são notadas pelo próprio paciente ou familiares, porém que ainda não atrapalham a realização das atividades do dia-a-dia. Embora muitas pessoas com declínio cognitivo leve não progridam para demência, o risco de evolução para demência é de aproxidamente 10% ao ano. Há muitas doenças que podem causar demência. A doença de Alzheimer é a mais comum delas. As doenças cerebrovasculares (acidentes vasculares cerebrais ou derrames) são a segunda principal causa. Um estudo publicado na revista Neurology (2006;67:1363-1369) com 335 idosos sem problemas de memória ou história prévia de derrames, com média de idade de 75 anos e acompanhados anualmente por 10 anos mostrou que metade deles desenvolveu declíno cognitivo leve. Aproximadamente 10% (36 indivíduos) tiveram um derrame durante o período do estudo. Desses pacientes, 2/3 também desenvolveram demência no primeiro ano após o derrame. A maioria desses pacientes tinha desenvolvido declínio cognitivo leve antes do AVC. Interessantemente, muitos dos pacientes com declínio cognitivo leve que não tiveram um derrame nunca desenvolveram demência durante o período do estudo e alguns mostraram sinais de melhora da memória. Houve 157 mortes durante o estudo e atopsia foi realizada em 22 pacientes que tiveram derrame e 108 pacientes que não tiveram derrame. Desses 108 indivíduos que não tinham evidência clínica de derrame, a autopsia mostrou que 26 deles tinham evidência anatomopatológica de infartos cerebrais assintomáticos. Esse estudo de autopsia mostrou que pessoas com evidência de derrame assintomático foram mais prováveis de ter declínio cognitivo leve do que os indivíduos que não tinham evidência de derrame na autopsia. Parece claro que o declínio cognitivo leve é um problema comum em idosos, e que em muitas pessoas ele não progride com o tempo, ou até mesmo melhora. Entretanto, em pessoas com história de derrame (sintomático ou assintomático), há muito mais chance do quadro evoluir para demência. Isto sugere que é muito importante para os idosos controlarem seus fatores de risco para derrame para diminuir seus riscos de desenvolver demência. Controle da pressão arterial, evitar o diabetes e os altos níveis de colesterol, permanecer fisicamente ativos e não fumar ou consumir álcool excessivamente são medidas importantes para prevenir derrames. Estima-se que aproxidamente 1/3 das vítimas de derrame sintomático irão desenvolver dificuldades de memória e sérias dificuldades em outros aspectos importantes para uma vida normal. O problema de memória pode ser sério o suficiente para interferir com as atividades do dia-a-dia e, portanto, configurar um quadro de demência. Nesses casos costumamos chamar de demência vascular. Tanto derrames localizados em áreas estratégicas do cérebro responsáveis pela memória ou múltiplos pequenos derrames silenciosos chamados de infartos lacunares podem resultar em demência. Idade avançada, problemas prévios de memória, história de vários derrames ou um derrame no lado esquerdo do cérebro aumentam a probabilidade do indivíduo desenvolver demência no primeiro ano após um derrame. Outros sintomas da demência vascular incluem lentificação dos movimentos e dos pensamentos, falta de atenção e diminuição da habilidade para realizar tarefas simples do dia-a-dia. Esses sintomas podem ser difícieis de diferenciar da doença de Alzheimer e frequentemente são mascarados por outros sintomas de derrame como paralisias, dificuldades de fala ou falta de atenção. Outra dificuldade para reconhecer sintomas de demência após um derrame é que os sintomas podem ser confundidos com depressão, outro problema comum após derrames. A melhor forma de prevenir demências após um derrame é evitar o derrame. Controlar sua pressão arterial pode diminuir significativamente seu risco. Visitas frequentes ao seu médico, praticar exercícios diariamente, ter uma alimentação saudável, manter seu colesterol e glicose normais, não fumar e beber com moderação são medidas fundamentais para reduzir seu risco de derrame e demência. Infelizmente, após a instalação dos sintomas, não há tratamentos milagrosos para revertê-los. Previna-se.

Estimulação Cerebral Profunda na Doença de Parkinson

As complicações do uso prolongado de levodopa na doença de Parkinson são bem conhecida e geralmente incluem flutuações motores, discinesias e sintomas psiquiátricos. Adicionalmente, um grupo de pacientes apresentam tremor refratário ao tratamento medicamentoso, embora apresentem melhora dos outros sintomas cardinais da doença.
A estimulação cerebral profunda foi introduzida no tratamento da doença de Parkinson no início da década de 90 como um tratamento efetivo para pacientes selecionados. Ela consiste no implante cirurgico de um eletrodo em núcleos profundos (globo pálido interno e núcleo subtalâmico) do cérebro. Estimulação crônica de alta frequência é fornecida através de um gerador implantado no subcutâneo da parede anterior do tórax. Esse método é superior as cirurgias de ablação realizadas até então, pois além de serem reversíveis, a estimulação pode ser ajustada de acordo com a resposta clínica. Candidatos ideais para o implante de eletrodos profundos são pacientes jovens (< 70 anos) com tremor refratário ou discinesias e flutuações motoras, sem déficit cognitivo, com poucas comorbidades e com boa resposta à levodopa e outros medicamentos para a doença. Deve-se ressaltar que a instabilidade postural, problemas com a fala e deglutição não respondem ao implante de eletrodos. Estima-se que apenas 10 a 15% dos pacientes com Parkinson são candidatos para o implante de eletrodos. Uma outra limitação importante é o elevado custo, inacessível para uma parcela significativa dos pacientes.

Sintomas que Antecedem a Doença de Parkinson

O desenvolvimento de tratamentos modificadores da evolução das doenças degenerativas, incluindo a doença de Parkinson, é dificultado pelo acometimento substancial imposto pela doença no momento do diagnóstico. Por isso é importante desenvolver estratégias para tentar diagnosticar a doença numa fase pré-sintomática. Infelizmente, nenhum biomarcador confiável para o diagnóstico de Parkinson foi descoberto no sangue, urina ou líquor até o presente momento. Já o uso de técnicas de neuroimagem, particularmente SPECT e PET scan, têm se revelado mais promissor. A visualização da síntese de dopamina nos terminais nervosos nigroestriatais através de PET com fluorodopa ou SPECT com transportador de dopamina são métodos sensíveis e específicos para o diagnóstico pré-sintomático de alterações na substância negra e suas projeções estriatais. Entretanto, essas técnicas são muito caras e não estão disponíveis para uso clínico de rotina na maioria dos centros brasileiros.

Genética e Doença de Parkinson

Pacientes e familiares geralmente perguntam, diante de um novo caso de doença de Parkinson, se a doença é genética? Essa pergunta aparentemente simples tem resposta complexa. Em uma minoria dos casos há transmissão genética através de genes já definidos como alfa-sinucleina (SNCA), leucine-rich repeat kinase-2 (LRRK2), Parkin, PTENinduced kinase-1 (PINK1) e DJ-1, entretanto o modo de transmissão não é mendeliano, ou seja, não há um padrão autossômico dominante ou recessivo clássico, exceto em raríssimas famílias. Ainda que o risco de adquirir doença de Parkinson seja 3 vezes maior quando há um parente de primeiro grau com a doença, um gene causador geralmente não pode ser identificado. Qual a razão dessa hereditariedade oculta? Algumas respostas têm surgido através dos estudos do genoma de grande número de pacientes. Esses estudos têm identificado alguns novos genes possivelmente implicados no desenvolvimento de doença de Parkinson aparentemente esporádica. Chama atenção que alguns genes também estão ligados às formas genéticas raras (SNCA e LRRK2), apoiando a teoria de que há mecanismos comuns para o desenvolvimento das formas esporádicas comuns e genéticas raras da doença de Parkinson. De qualquer forma, a contribuição individual de um único locus genético é pequena.
Um outro interessante fator de risco têm surgido recentemente na literatura. Neurologistas têm observado já há algum tempo que pacientes com doença de Gaucher (uma doença metabólica rara do armazenamento dos lisossomos com transmissão autossômica recessiva e comprometimento neurológico, hepático, esplênico e ósseo) desenvolvem sintomas parkinsonianos numa frequência 5 a 6 vezes maior que a população geral, incluindo os pacientes que são apenas portadores assintomáticos da doença. Pacientes com doença de Gaucher ou portadores assintomáticos da doença que desenvolvem Parkinson geralmente apresentam início mais precoce dos sintomas e disfunção cognitiva mais acentuada. Portanto, mutações no gene da glucocerebrosidase (GBA), responsável pela doença de Gaucher, são consideradas hoje um outro fator genético importante para a doença de Parkinson.
Esses dados destacam a importância da genética na genênese da doença de Parkinson, entretanto é certo que, fatores genéticos isoladamente, não determinam o desenvolvimento da doença. Sabe-se que numerosos fatores ambientais podem ter um papel importante no desenvolvimento da doença como a toxina MPTP e a exposição a pesticidas. Por outro lado, há fatores possivelmente protetores como uso de cafeína e tabagismo. Portanto, a maioria dos casos de doença de Parkinson tem etiologia multifatorial, com fatores genéticos e ambientais contribuindo de forma independente em intensidades variáveis em cada caso.